1. 개요
Carbidopa-levodopa는 catecholamine 혼합물로 파킨슨병 치료에 가장 효과적인 약으로 간주합니다. Dopamine 자체를 투여하는 것은 혈액-뇌장벽(Blood-Brain barrier : BBB)을 통과하지 못해 파킨슨병 치료 효과가 떨어집니다. 그러나 도파민 전구체인 levodopa는 혈액-뇌장벽을 통과한 후 뇌에서 dopamine으로 전환되어 손상된 신경에서 부족해진 dopamine을 보충하는 역할을 합니다. Levodopa는 뇌 이외의 조직에서 빠르게 탈 카복실화되어 dopamine으로 전환되므로 투여 용량의 일부 소량만이 levodopa 투여가 필요하지만, 뇌 이외의 조직에 형성된 다량의 dopamine 때문에 오심을 포함한 부작용을 동반할 수 있습니다. 하지만 levodopa와 carbidopa가 결합하면 말초에서의 levodopa 탈카복실화는 억제되고, carbidopa는 혈액-뇌장벽을 통과하지 않아 중추신경계에서 levodopa 대사에 영향을 주지 않습니다. 이러한 탈카복실화 억제 작용은 말초 조직에 한정되므로 levodopa와 carbidopa를 투여하면 더 많은 levodopa가 뇌로 이동할 수 있게 됩니다.
2. 부작용
Carbidopa-levodopa 병합요법은 파킨슨병이나 뇌동맥 경화, 일산화탄소 중독, 만성 망간 중독과 같은 요인에 의한 파킨슨 유사 증후군(Parkinson plus syndrome)에 사용되고, 하지불안 증후군에도 사용됩니다. 다른 약물들과 마찬가지로 부작용이 있으며, 무도증(choreiform), 근긴장이상증(dystonic), 기타 불수의적 동작과 같은 이상 운동(dyskinesia)과 오심이 흔히 나타나는 부작용입니다. 소화성 궤양 병력이 있는 환자는 levodopa 단독 혹은 carbidopa-levodopa 병합 요법에 의해 상부 위장관 출혈 위험이 증가할 수 있습니다. 소변, 땀, 타액이 짙은 갈색, 적색, 흑색으로 될 수 있으며, 그 외에 식욕부진, 변비, 구강 건조, 허리와 어깨 통증, 호흡곤란, 피로, 우울증, 정신질환, 서동증(bradykinetic episodes, "on-off" phenomenon) 등이 나타날 수 있습니다.
발열 또는 저체온을 특징으로하는 신경이완제 악성 증후군(neuroleptic malignant syndrome, NMS)은 드물지만 보다 심각한 부작용으로 생명을 위협할 수 도 있습니다. 근 경직, 불수의 운동, 의식변화, 정신상태 변화와 같은 신경학적 이상, 자율신경 기능장애로 인한 빈맥, 빈호흡, 발한, 고혈압 또는 저혈압이 발생할 수 있고, CPK상승, 혈청 myoglobin 상승과 같은 임상 검사 수치의 이상이 동반될 수 있습니다.
3. 주의 사항
부작용이 발생한 환자를 적절히 관리하기 위해서는 이러한 상황에 대한 조기 진단이 매우 중요합니다. 대부분 특별한 조치가 요구되는 심각한 내과적 문제가 동반되거나, 집중관찰실에서의 모니터링이 필요한 경우가 생길 수 있기 때문입니다. Bromocriptine과 같은 dopamine 작용제와 dantrolene과 같은 근이완제가 NMS 치료에 자주 쓰입니다. 그러나 대조군을 통해 임상 시험에 유효성이 입증되지는 못했습니다
Carbidopa-levodopa는 모유로 이환되므로 임산부나 수유부에게는 금기입니다. 안압에도 영향을 줄 수 있어서 만성 광각 녹내장 환자에게 금기이며 치료 기간에 안압 모니터링을 해야 합니다. 악성 흑색종 병력이 있거나 흑색종과 유사한 진단되지 않은 피부병변이 있는 환자는 흑색종 발생 여부를 주의 깊게 관찰해야 합니다. 역학조사에 따르면 파킨슨 환자들은 일반인보다 흑색종 발생 위험이 2~6배 높은 것으로 나타났습니다.
Carbidopa-levodopa의 급성 과량 투여는 드물지만 levodopa의 급성 과량 투여 시 처치법과 동일합니다. 응급 위세척과 함께 일반적인 보존치료를 시행하는 것입니다. 정맥으로 수액을 투여하고 기도가 유지되어야 합니다. 심장 원격측정(Cardiac telemetry)을 통한 모니터링을 시행하면서 부정맥에 대해서도 주의 깊게 관찰합니다. 의료인들은 환자가 carbidopa-levodopa 외에 다른 약물들을 복용했는지도 조사해야 합니다.
4. 환자 사정
환자가 진전, pill rolling(손가락이 리듬 있게 앞뒤고 수축 및 이완되는 현상), 침 흘림, 운동 불능(akinesia), 팔다리나 몸통의 강직 또는 발을 끄는 보행(shuffling gait)을 보이는지 관찰합니다. 투약 전 활력징후를 측정하고,혈압과 호흡을 관찰합니다. 주치의에게 기립성 저혈압 발생이나 심장박동수와 심장 리듬에 변화가 있다면 알립니다. 환자의 정서, 기분, 행동에 변화가 있는지 살펴야 하며, 우울증 발병 여부를 관찰하고, 자살과 관련된 완전한 사정을 실시해야 합니다. 근수축 또는 조절되지 않는 눈꺼풀 경련(blepharospasm)이 일어날 수 있으며, 이는 약물 독성을 의미하므로 주치의에게 보고가 필요합니다. 장기간 투여 시 신장 기능, 간 기능, 조혈 기능 검사 결과뿐만 아니라, 당뇨병과 말단비대증 발생을 관찰해야 합니다.
5. 투여 방법
Carbidopa-levodopa는 분해되는 정제 형태로 경구 투여 합니다. 환자가 이 약을 먹을 때 서방형 정제를 부수거나 씹지 않도록 해야 하나 필요하다면 반으로 자를 수 있습니다. 환자별 용량은 약물에 대한 반응에 따라 조절합니다. 알약을 부드럽게 혀 위에 놓고 타액과 함께 삼키며, 정제가 녹으면 물은 필요하지 않습니다.
위장관계 증상이 나타나면 환자에게 약을 식사와 함께 복용하도록 합니다. 단백질은 이 약의 흡수를 감소시킬 수 있으므로 제한하는 것이 좋습니다. 비선택적 모노아민산화효소(mono amine oxidase) 억제제를 중단한 지 2주가 지나기 전에는 이 약을 시작하지 않는다. levodopa를 먹고 있던 환자라면 carbidopa-levodopa로 바꾸기 12시간 이상은 levodopa의 투약을 중단해야 합니다. Pyridoxine(B6)은 우리가 섭취하는 음식으로부터 에너지를 활용하는 것, 적혈구 생산, 신경의 적절한 기능을 위해 우리 몸에 필요합니다. 5-히드록시 트립토판을 serotonin으로 전환지키고(그 이후에는 melatonin으로 전환됨), Levodopa(L-DOPA)를 dopamine(DA)으로 전환시키는 DOA adecarboxylase 효소에 대한 조효소로 작용합니다. 이후 dopamine은 norepinephrine과 epinephrine으로 전환될 수 있습니다. Pyridoxine은 자연계에 풍부하게 분포하므로 알코올중독과 같은 흡수 장애 질환인 경우를 제외하고는 정상적으로 인체에서 결핍이 나타나지는 않습니다. Carbidopa-levodopa 퉁 시 체내 pyridoxine이 부족하면 빈혈, 신경 손상, 발작, 피부질환, 구내염이 발생할 수 있습니다. 그러나 pyridoxine은 carbidopa-levodopa 효과 역전에는 효과적이지 않습니다.
6. 환자 & 가족 교육
기립성 저혈압을 예방하기 위해 자세를 바꾸거나 일어설 때 천천히 행동해야 한다는 것을 환자와 가족들에게 알려줘야 합니다. 과량 복용을 의미하는 경련 또는 눈꺼풀연축과 같은 증상이 발견되면 즉시 주치의에게 알립니다. 환자에게 소변, 객담, 땀의 색깔이 짙어져서 옷을 물들일 수 있음을 알려줍니다. 처방대로 약을 먹어야 하고, 감자기 약을 중단하면 파킨슨 위기(Parkinson's crisis) 또는 NMS가 발생할 수 있음을 알려줍니다. 환자가 약을 중단할 필요가 있을 경우 서서히 용량을 줄여야 합니다. 이동성, 기능성의 유지와 근 경련(spasm)을 줄이기 위해 신체활동을 권장하고, 치료를 지속하도록 환자를 독려한다. Carbidopa-levodopa 투약 2~4개월 후에는 개선은 보이지 않고 '점멸현상(non-off-phenomenon)'을 겪을 수 있음을 알려줍니다.