중추신경계에 작용하는 약물들은 다음과 같습니다. 순서 대로 천천히 알아보겠습니다.
1. 진통제(Analgesics)
2. 항경련제(antiseizure)/항간질제(antiepileptic agent)
3. 신경퇴행성 질환 치료 약물
4. 근이완제(Muscle relaxants)
5. 국소마취제(Local anesthetics)
1. 진통제와 통증관리
진통제(analgesics)란 통증을 완화하는 약물을 지칭하는 넓은 개념의 용어입니다. 첫 번째 진통제 그룹은 마약제 및 opioid인데 마약류의 작용제 및 길항제 약물이 포함됩니다. 두 번째 그룹은 salicylates와 Cox-2 억제제(Cox-2 inhibitors)를 포함하는 비스테로이드성 항염제(NSAIDs)입니다. Gabapentin, 항간질제 등의 약물은 통증(주로 신경성 통증) 완화 작용이 있긴 하나 통증 완화가 약물 활성의 유용한 우발적인 효과이기 때문에 일반적으로 진통제로 분류되지 않습니다.
1) 진통제의 종류
(1) 마약 성분이 있는 진통제(Narcotics)
마약류 진통제는 약리학적으로 작용제-길항제로 구분됩니다. 작용제(agonist)는 세포 수용체에 결합하여 반응을 활성화 하는 화학 물질입니다. 작용제는 내인성 opioid ligand의 작용을 모방합니다. 작용제-길항제의 혼합 활성을 가진 약물로 가장 잘 알려진 것은 opioid 계통입니다. 예를 들어, morphine은 opioid 수용체의 agonist 인 반면, nalonxone은 morphine과 다른 opioid계통 약물(수용체 차단)의 antagonist 입니다. Buprenorphine과 pnetazocine은 작용제와 길항제 효과를 모두 나타냅니다.
(2) Cox-2 억제제
비스테로이드성 항염제의 일종인 Cox-2 억제제는 염증과 통증에 관련된 Cox-2효소에 직접적으로 작용하여 선택성이 높지만 salicylate(aspirin)와 같은 전통적인 비스테로이드성 항염제에 비해 위장관에 미치는 영향이 적습니다. 선택적 Cox-2 억제제의 전반적인 위장관 독성이 의문시 되지만, Cox-2 억제제의 약성 GI 효과가 클수록, Cox-2 억제제는 진통적인 비스테로이드성 항염제와 관련된 소화성 궤양의 위험을 감소시킵니다. Celecoxib은 Cox-2 억제제의 예시입니다. 진통제는 통증의 증상을 완화시킬 뿐, 통증의 원인을 완화시킬 수는 없습니다. 비스테로이드성 항염제는 양면적 활성으로 인해 증상과 원인에 대하여 모두 효과적입니다.
2) 급성 통증 vs 만성 통증
사람의 통증 인지는 개인마다 다르긴 하나 감각경로가 영향을 받은 장기로부터 뇌로 뻗어있다는 공통점이 있습니다. 진통제는 신경소준에서 작용하는데, 말초신경계에서 오는 신호를 차단하거나 중추신경계의 인지과정을 왜곡시킵니다. 적절한 진통제를 선택할 때 환자에 대한 위험성과 이점, 환자가 느끼는 통증의 유형과 중증도 및 유해 효과의 위험성 등을 고려해야 합니다. 또한 의료인은 환자의 통증 유형이 급성인지 만성인지의 여부토 검사해야 합니다.
급성 통증은 지속기간이 짧고, 수술 후 통증이나 손상 및 감염으로 인한 통증 등을 일컫습니다. 금성 통증은 단기(보통 12주 이하 지속 기간)이며 진통제 치료로 인한 장기적 부작용은 무시할 만합니다. 이러한 환자의 경우 중독에 대한 염려 없이 마약류로 치료할 수 있습니다. 극심한 통증을 호소하는 환자의 경우에 고려해야 할 점은 통증 재발가능성이 없어야 한다는 것입니다. 진통제의 투여 용량 결정은 환자가 통증 재발 후 다시 약물을 처치하기보다 혈중 진통제의 양을 일정하게 유지하는 방향으로 이루어집니다. 진통제의 혈중 농도가 효가적인 수준에 도달하기까지 어느 정도 시간이 소요되기 때문에 통징이 재발할 때까지 기다렸다가 진통제를 투여하게 되면, 환자는 통증 완화 효과가 나타나기까지 오랜 시간을 기다려야만 합니다.
3개월 이상 지속되어 기능 손실에 이르는 심각한 통증으로 분류된 만성 통증은 장기간 약물 사용으로 인해 예상되는 부작용을 관리하는 것이 더 어렵기 때문에 치료가 훨씬 어렵습니다. 마약류와 관련해서는 중독 가능성, 호흡 억제 또는 이외 부작용 등이 문제입니다.
마약성 진통제의 심각한 부작용 중 하나인 호흡 억제는 연서(호흡 등 신체 내의 무의식적인 필수 활동 조절)가 경동맥(목동맥, carotid arteries)에 존재하는 특이 화학 수용체를 통해 이산화탄소분압(PCO2)의 변화를 감지함으로써 발생합니다. PCO2가 증가하면 연수는 호흡근을 자극하여 보다 깊고 빠른 리듬으로 호흡하게 합니다. 결국 이로써 PCO2를 낮추고 적혈구의 산소량을 증가시킵니다. 마약류를 사용할 경우, 연수가 탈감작되어 뇌가 PCO2 증가를 감지하지 못하고 늑간근이 충분히 자극되지 못하여 호흡 억제가 발생합니다.
선택적 Cox-2 억제제가 celecoxib과 마약성 작용제-길항제 약물 buprenorpnine, nalbuphine, pentazocine 등의 약물은 부작용은 감소하였으나 중증 통증의 장기적인 관리에는 여전히 적절하지 않습니다. 비록 이 계열의 약물이 다양한 Cox 동형체를 저해하여 prostaglandin(염증반응의 주요구성성분) 생성을 줄이긴 하지만, 바로 이런 이유로 인해 NSAIDs가 여러 장기에 영향을 미쳐 손상을 유발하기도 합니다. 장기 손상으로 인한 잠재적 후유증에는 심혈관 질환 위험성, 급성 신부전 위험, 위궤양 및 천공 위험성, 혈소판 응집 억제로 인한 혈액 응고 저하 등이 포함됩니다. 이러한 이유로 만성 통증 치료는 약물 치료 뿐만 아니라 생활 습관 변화 및 이외 복합 치료법을 요구합니다.